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非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书(范表)
2016-03-31  

附件3

 

申请编号:                                                    受理编号:          

申请日期:                                                    受理日期:          

 

 

 

非煤矿矿山企业

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位  凯里市XX水泥有限责任公司

取证单位  XX石灰岩采石场       

            秦始皇                   

          联系电话  1390855XXXX            

          填写日期  2016222         

 

 

国家安全生产监督管理总局制样

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。

三、申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:

1.  金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;

2.  尾矿库填写:尾矿库运行;

3.  地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探;

4.  采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;

5.  石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。


   

凯里市XX水泥有限责任公司

   

凯里市大十字

邮政编码

556000

从业人数

10000

专职安全管理人员数量

100

工商注册号

522601XXXXXXXXXXXXXXX

登记日期

2016325

登记机关

凯里市工商局

经济类型

有限责任公司

法定代表人

朱元璋

办公室电话

085582XXXX

移动电话

1390855XXXX

安全负责人

李世民

办公室电话

0855

移动电话

1390855XXXX

   

XX石灰岩采石场

   

凯里市旁海镇岩脚寨村

邮政编码

5560XX

单位类型

非金属矿山企业(低于50万立方产能的小型露天采石场,应填写:小型露天采石场)

主要负责人

屋大维

办公室电话

0855

移动电话

1390855XXXX

安全负责人

 

办公室电话

0855

移动电话

1390855XXXX

从业人数

96

专职安全管理人员数量

4

以下由金属非金属矿山企业填写

采矿许可证

发证机关

黔东南州国土资源局

证号号

C522600XXXXXXXXXXXXXXXXX

有 效 期

201611 日—202011

开采矿种

石灰石

开 采 方 式

露天

设计服务年限

10

设计生产能力

70万万万吨

实际生产能力

65

独立生产系统安全现状评价/安全标准化

评价/评定单位

贵州淞源矿山开发技术咨询有限公司

评价/评定时间

2016218

评价结论/评定等级

具备安全生产条件

原安全生产

许可证

发证机关

黔东南州安全监管局

   

FM安许证字[2013]H001

有 效 期

   2013101日-2016430

 

申请许可

   

《安全生产许可证》延期。

取证单位

   

我矿在上一个《安全生产许可证》有效期内,未发生生产安全事故,并进行了安全现状评价,具备安全生产条件。现申请《安全生产许可证》延期。

                              主要负责人(朱元璋签字盖章)

                        20162 22

申请单位

   

矿山具备安全生产条件,申请《安全生产许可证》延期。

                              法定代表人(屋大维签字盖章)

                      20162 22

 

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