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非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书
2016-03-31  

附件3

 

申请编号:                                                    受理编号:          

申请日期:                                                    受理日期:          

 

 

 

非煤矿矿山企业

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位                             

取证单位                            

                                     

          联系电话                            

          填写日期                            

 

国家安全生产监督管理总局制样

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。

三、申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:

1.  金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;

2.  尾矿库填写:尾矿库运行;

3.  地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探;

4.  采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;

5.  石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。



    

 

   

 

邮政编码

 

从业人数

 

专职安全管理人员数量

 

工商注册号

 

登记日期

 

登记机关

 

经济类型

 

法定代表人

 

办公室电话

 

移动电话

 

安全负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

   

 

   

 

邮政编码

 

单位类型

 

主要负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

安全负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

从业人数

 

专职安全管理人员数量

 

以下由金属非金属矿山企业填写

采矿许可证

发证机关

 

证号

 

有 效 期

      日—           

开采矿种

 

开采方式

 

设计服务年限

 

设计生产能力

 

实际生产能力

 

独立生产系统安全现状评价/安全标准化

评价/评定单位

 

评价/评定时间

 

评价结论/评定等级

 

原安全生产

许可证

发证机关

 

   

 

有 效 期

          日—           

以下由地质勘探单位填写

地质勘查

资质证书

发证机关

 

 

   

 

资质等级

 

资质范围

 

有 效 期

      日—           

原安全生产

许可证

发证机关

 

   

 

有 效 期

      日—           

 

以下由采掘施工企业填写

矿山工程施

工资质证书

发证机关

 

  

 

资质等级

 

资质范围

 

有 效 期

      日—           

原安全生产

许可证

发证机关

 

   

 

有 效 期

      日—           

以下由尾矿库单位填写

库 类 型

□山谷型  □傍山形  □平地型  □截河型

筑坝方式

□上游式 □下游式 □中线式

设计库容

   m3

已堆积尾矿量

   m3

实际干滩长度

设计总坝高

初期坝高

堆积坝高

初期坝长

初期坝外坡比

1

排洪方式

 

堆积坝长

 

堆积坝外坡比

1

安 全 度

 

设计服务年限

 

库等别

 

安全现状评价/安全标准化

评价/评定单位

 

评价/评定时间

 

评价结论/评定等级

 

原安全生产

许可证

发证机关

 

   

 

有 效 期

        日—           

以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写

采矿许可证

(采油、采气单位填写)

发证机关

 

   

 

有 效 期

          日—         

安全现状评价

评价单位

 

评价时间

 

评价结论

 

原安全生

产许可证

发证机关

 

   

 

有 效 期

          日—           

申请许可

   

 

取证单位

 

   

 

 

 

                              主要负责人(签字盖章)

                              

申请单位

 

   

 

 

 

                              法定代表人(签字盖章)

                            

 

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