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非煤矿山安全生产许可证变更申请书
2016-03-31  

 

 

申请编号:                                                            受理编号:

申请日期:                                                            受理日期:

 

 

 

非煤矿矿山企业

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位                             

取证单位                            

                           

联系电话                            

填写日期                            

 

 

 

国家安全生产监督管理总局制样

 

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。

二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。

三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。

五、申请书表格“变更事项”栏,只填写取证单位变更的事项。



   

 

   

 

邮政编码

 

从业人数

 

专职安全管理人员数量

 

工商注册号

 

登记日期

 

登记机关

 

经济类型

 

法定代表人

 

办公室电话

 

移动电话

 

安全负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

   

 

   

 

邮政编码

 

单位类型

 

主要负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

安全负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

从业人数

 

专职安全管理人员数量

 

原安全生

产许可证

发证机关

 

许可范围

 

   

 

有 效 期

 

项目   内容

变更前

变更后

单位名称

 

 

主要负责人

 

 

单位地址

 

 

经济类型

 

 

许可范围

 

 

取证单位意见

 

                                      主要负责人(签字盖章)

                                                 

申请单位意见

 

 

                                      法定代表人(签字盖章)

                                                

 

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