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安全生产许可证申请表(尾矿库)范表
2016-03-30  

附件1

 

申请编号:                                                    受理编号:          

申请日期:                                                    受理日期:          

 

 

 

非煤矿矿山企业

 

           

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位  XX矿业有限责任公司        

取证单位  XX选矿厂大沟尾矿库           

           史大坨                   

          联系电话  1380855XXXX             

          填写日期  201611           

 

国家安全生产监督管理总局制样

 

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申请书表格中申请单位栏的“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:

1.  金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;

2.  尾矿库填写:尾矿库运行;

3.  地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探;

4.  采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;

5.  石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。


   

XX矿业有限责任公司

   

XXXX

邮政编码

556XXX

从业人数

2500

专职安全管理人员数量

10

工商注册号

5226XXXXXXXXXXXXXX

登记日期

2013318日日

登记机关

XX县工商行政管理局

经济类型

有限责任公司

法定代表人

  

办公室电话

0855XXXX

移动电话

1390855XXXX

安全负责人

吴三桂

办公室电话

0855XXXX

移动电话

1390855XXXX

   

XX选矿厂大沟尾矿库

   

XXXX乡大沟村

邮政编码

556XXX

单位类型

尾矿库

主要负责人

 

办公室电话

0855XXXX

移动电话

1390855XXXX

安全负责人

 

办公室电话

0855XXXX

移动电话

1390855XXXX

从业人数

86

专职安全管理人员数量

5

以下由尾矿库单位填写

库 类 型

□山谷型  □傍山形  □平地型  □截河型

筑坝方式

□上游式 □下游式 □中线式

安 全 度

正常库

设计库容

               100 万立方米

设计总坝高

   68      

库 等 别

三等

设计服务年限

8

排洪方式

坝面溢洪道

初期坝高

12

初期坝长

               30      

初期坝外坡比

11.15

安全设施竣

工验收单位

XX矿业有限责任公司

安全设施竣工

验收批复文号

公司组织竣工验收形成的文件号

申请许可范   

申领尾矿库《安全生产许可证》。

取证单位

   

尾矿库立项后,作了工程地勘,同时做了安全预评价,随后进行《尾矿库初步设计》和《安全设施设计》,《安全设施设计》经州安全监管局审查批准,与主体主程同时设计、同时施工,安全设施建设完成后通过了竣工验收,并形成竣工验收意见;主体工程、安全设施符合《尾矿库安全监督管理规定》、《尾矿库安全技术规程》要求,基本具备安全生产条件。现申领《安全生产许可证》。

                                   主要负责人(康   熙签字盖章)

                                               20161 1

申请单位

   

XX选矿厂大沟尾矿库安全设施通过公司验收,准许投入使用。尾矿库具备基本安全生产条件。

                                    法定代表人(亁  隆签字盖章)

                                              2016 1 1

 

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